Il nucleo cognitivo della schizofrenia

Il nucleo cognitivo della schizofrenia.

Sebbene la schizofrenia sia stata studiata da più di un secolo, con un crescente accumulo di dati empirici, attualmente ne conosciamo solo parzialmente i suoi confini diagnostici e i suoi meccanismi patogenetici. Parnas (2012) sostiene che questa resistenza epistemica è motivata da una varietà di criticità:

• problemi associati al fenotipo;
• tentativi di convertire la schizofrenia in una malattia neurocognitiva simile alla demenza
• proposte di una ulteriore semplificazione della diversità psicopatologica (ad es., la nozione della “psicosi unitaria”)
• eliminazione completa della nozione di schizofrenia

Sembra improbabile, afferma l’autore, che un’evasione strategica di un fenotipo “ribelle” e il silenzio sui problemi epistemologici associati a questa “ribellione” possano determinarne un definitivo chiarimento. C’è, quindi, la necessità di riesaminare alla luce delle criticità la natura clinica della schizofrenia, di rivalutare il core della malattia,  per metterne in luce il carattere distintivo e evidenziare le difficoltà teoriche dell’attuale rappresentazione nosologica. Probabilmente le difficoltà epistemiologiche sono associate anche dalla scomparsa del carattere distintivo fenomenologico della schizofrenia nel suo cambiamento operativo (Parnas, 2011).

Che cos’è la schizofrenia?

Questa banale domanda nasconde alcune importanti questioni epistemologiche, intimamente legate alla questione di un “nucleo clinico”.

Maj (1998, 2012, 2018) risponde a questa domanda criticando la definizione di schizofrenia del DSM che non offrire alcun resoconto generale di ciò che è la schizofrenia, ma piuttosto di ciò che non è (non organico, non affettivo, ecc.). La definizione non considera i sintomi negativi o positivi (o le loro combinazioni) come specifici per la schizofrenia. Inoltre, Maj ha affermato che i criteri operativi sono utili solo a un medico che ha già familiarità con ciò che è la schizofrenia. Il problema affrontato da Maj è quello della “whatness” (si riferisce alle proprietà che una particolare categoria (ad es., un paziente) condivide con altri del suo genere). “Cosa (quid) è?”  è una domanda che richiede una risposta che non è semplicisticamente una descrizione generale attraverso qualche comunanza essenziale o prototipica (Parnas, 2011).

Mario Maj (2012) ritiene che il nucleo psicopatologico della schizofrenia, che conferisce una Gestalt su questa sindrome, è una alterazione del basale, preriflessivo senso del Sé.

Questo “tono basale di individualità”, “sostenuto nel cervello può dare una sorgente continua di input generati internamente”, normalmente una somma per l’esperienza soggettiva di agency, unità, identità temporale e demarcazione ed è accompagnato da un senso pre-riflessivo di immersione nel mondo. Questo “tratto alterato” genera le diverse manifestazioni cliniche della schizofrenia.

Costrizioni epistemiologiche

I problemi epistemologici sono associati al cosiddetto “problema della descrizione” in psichiatria, che è una particolare versione del modello mente-corpo. Il problema è come inquadrare il fenomeno della consapevolezza del Sé, della “coscienza”: ad es., quali distinzioni sono rilevanti e adeguati qui ed ora, qual è la natura dell’”oggetto mentale” (sintomi e segni), quale è particolare per la prospettiva della prima, seconda e terza persona, e quale aspetto della metodologia è necessario per indirizzare questi fenomeni.

Prima di affrontare il problema della descrizione della schizofrenia si rende necessario una breve osservazione della struttura della soggettività e della coscienza per afferrare il concetto dei disturbi del Sé nel core Gestalt della schizofrenia. Il concetto di Sé può essere indirizzato a differenti livelli della realtà e dell’astrazione, rappresentandone di fatto il livello basale di aspetti esperenziali universali (Zahavi 2005)

“Questa ordinaria nozione fenomenologica del Sè, afferma Parnas, significa che noi viviamo la nostra vita conscia nella prospettiva della prima persona, come un sé-presente, singolo, temporaneamente persistente, incarnato e come entità confinata, demarcata, che è il soggetto della sua esperienza”.  Già Bleuler considerava i disturbi del Sé come appartenenti al gruppo dei sintomi fondamentali della malattia.  Scriveva che l’ego del paziente tende a subire “le più molteplici alterazioni“, come, ad esempio, la scissione e la perdita della direzione del pensiero. “Una persona molto intelligente ha bisogno di ore di intenso sforzo per trovare il proprio ego per alcuni brevi momenti“; “i pazienti non riescono a raggiungere se stessi” o “hanno perso il loro sé individuale“. Kraepelin considerava la “perdita di unità interiore di coscienza” e “la devastazione della volontà” (orchestra senza conduttore) come il nucleo caratteristico che definisce la schizofrenia.

Il senso del sé, inteso come il fondamento su cui gli individui vivono la loro vita quotidiana, è stato sempre più indagato nella schizofrenia. Si ritiene che un senso del sé perturbato rappresenti una piattaforma per l’esperienza dei sintomi psichiatrici, dei deficit cognitivi sociali e di altre anomalie della coscienza (Moe & Docherty).

Dall’avvento del comportamentismo e dell’operazionalismo, l’attenzione sulla coscienza e sulla soggettività nella schizofrenia è stata per molti anni trascurata e solo negli ultimi anni si è osservata una loro riscoperta nella filosofia della mente, nelle scienze cognitive e nelle neuroscienze. La coscienza (intesa ora come soggettività) è l’avanguardia del dibattito scientifico attuale (Chalmers 2010).

Sfortunatamente questi sviluppi hanno largamente eluso la psichiatria tradizionale. Il concetto di malattia mentale in generale, e di schizofrenia in particolare, sono fondati sulle alterazioni della esperienza, dei sensi e delle espressioni, ad es. alterazione della coscienza. Dal punto di vista storico, la nozione di schizofrenia ha cristallizzato se stessa in una realizzazione finale di descrizioni fenomenologiche che possono sembrare come una reiterata ricerca di un modello, di un prototipo o di un Gestalt fenotipico caratteristico. Questa ricerca traspare chiaramente in una descrizione dello psichiatra tedesco Rumke, che osservava che alcune allucinazioni e alcuni deliri sono elementi diagnostici della schizofrenia, solo se si presentano con contaminazioni schizofreniche caratteristiche; un concetto tautologico, che Rumke stesso qualificava come una “assurdità scientifica”.

La nozione di Gestalt si riferisce, quindi, alla unità rilevante o alla organizzazione intrinseca di diversi fattori fenomenologici, basati sulla reciproca interazione delle parti. In questo aspetto, i sintomi e i segni psichici non possono essere considerati come reciprocamente indipendenti, individuali (ad es., identificati come questo o quel particolare sintomo), indipendenti dal loro contesto esperienziale.

Utilizzando un esempio di Parnas, un sorriso come tale non può essere definito come inappropriato o stupido. La stupidità di un sorriso emerge solo in un flusso di espressività o comunicazione. In contrasto alla medicina somatica, dove i sintomi e i segni possiedono una chiara funzione assegnata  o una “extensionality” (ad es., una tosse cronica -> sospetto di una malattia polmonare), i fenomeni psichiatrici sono individuati attraverso il loro significato o “intensionality” (ad es., l’“evitamento degli altri”  cambia il proprio significato quando aumenta, rispettivamente, per una attitudine paranoide, un senso melanconico di se stesso o una paura di una intrusione esterna ai propri pensieri).

L’assenza della consapevolezza del Sé nella schizofrenia assume un determinate rilievo nella riluttanza del paziente di accettare e di aderire alla cura. Il problema della non compliance terapeutica assume toni drammatici per il tasso elevato di ricadute, riacutizzazioni e suicidio. L’assenza di insigth di malattia trova riscontro in due radici descrittive. Dal punto di vista psicoanalitico, è associato ad un meccanismo di difesa disfunzionale, cioè alla negazione di essere malato con lo scopo di proteggere se stesso da una situazione con la quale non può farcela.

Secondo questo punto di vista, lo scarso insight (a volte indicato, come “sigillatura”, “evasione”, “reazione di indifferenza” o “attribuzioni esterne”) è una strategia di coping che protegge la persona e probabilmente evita i sintomi depressivi derivanti dalla consapevolezza di avere una malattia mentale cronica. Le neuroscienze cognitive suggeriscono dall’altro alto che lo scarso insight sia un “fallimento della metacognizione” causato dai deficit nella corteccia frontale dorsomediale: i pazienti non hanno la capacità di riflettere accuratamente sui loro contenuti mentali (“un fallimento della metacognizione strategica”) o sono vittime di un sistematico pregiudizio nella valutazione del contenuto mentale (“un fallimento della metacognizione attributiva”) (David et al., 2012).

Riflessioni conclusive

Maj afferma che l’attuale distinzione tra sintomi positivi, negativi e disorganizzazione della schizofrenia può sembrare, sotto questa nuova luce, superficiale e fuorviante.

I sintomi di “primo rango” di Kurt Schneider, generalmente considerati come “positivi” (ad es., coinvolgenti la presenza di esperienze che sono normalmente assenti), devono necessariamente essere riconsiderate come riflettenti “l’assenza di qualcosa normalmente presentie– il senso di proprietà o del controllo intenzionale”. Questa visione, collocata nella tradizione fenomenologica, ma coerente con la descrizione classica della schizofrenia  emerge  nella definizione del disturbo nel ICD-10 (“La malattia coinvolge le principali funzioni basali che danno alle persona normale un sentimento di individualità, unicità e auto-determinazione”) così come nei testi del DSM-III e DSM-III-R (“Il senso del se che dà alla persona normale un sentimento di individualità, unicità e di auto-determinazione è frequentemente disturbato nella schizofrenia”), mentre non c’è traccia di ciò sia nel DSM-IV e DSM-5.

Riferimenti bibliografici.

• Chalmers DJ. The character of consciousness. Oxford University Press, 2010
• David AS, Bedford N, Wiffen B, Gilleen J. Failures of metacognition and lack of insight in neuropsychiatric disorders. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2012; 367:1379–1390
• Henriksen MG, Parnas J. Self-disorders and schizophrenia: a phenomenological reappraisal of poor insight and noncompliance. Schizophr Bull 2014; 40:542-7.
• Maj M. The critique of DSM-IV operational criteria for schizophrenia. Brit J Psychiatry 1998; 172:458–460.
• Maj M. The self and schizophrenia: some open issues. World Psychiatry 2012 ;11:65-6
• Maj M. Why the clinical utility of diagnostic categories in psychiatry is intrinsically limited and how we can use new approaches to complement them. World Psychiatry 2018; 17:121-122
• Moe AM, Docherty NM. Schizophrenia and the sense of self. Schizophr Bull 2014; 40:161-8
• Parnas J. The core Gestalt of schizophrenia. World Psychiatry 2012; 11:67-9
• Zahavi D. Subjectivity and Selfhood: Investigating the First-Person Perspective. Cambridge, MA: MIT Press; 2005.